ইউনিয়ন পরিষদে গ্রাম আদালতে মালা করার জন্য চেয়ারম্যান বরাবর বাদীকে একটি আবেদন করতে হয়। আবেদনটি নিম্নরূপ।

বরাবর,                                          

     চেয়ারম্যান

...................................................ইউনিয়ন পরিষদ।                              মামলার নম্বরঃ

উপজেলা ..........................................................                               মামলা দাখিলের তারিখঃ

জেলাঃ.................................................................                          মামলার ধরণঃ

বিষয়ঃ গ্রাম আদালত গঠন ও নিষ্পত্তির আবেদন।

আবেদনকারীর নাম ও ঠিকানা            প্রতিবাদীর নাম ও ঠিকানা।            স্বাক্ষীদের নাম ও ঠিকানা।